太湖县人民医院县域医疗服务共同体关于 印发医共体县内医疗机构督查及 费用监管方案的 ...

医共体〔2017〕7号 

太湖县人民医院县域医疗服务共同体关于

印发医共体县内医疗机构督查及

费用监管方案的通知

各医共体成员单位：

为控制医疗机构医疗费用的不合理增长，保障新农合基金安全有效运行，医共体办公室研究制定了《太湖县人民医院医共体县内医疗机构督查及费用监管方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

各成员单位及相关医疗机构要立即进行自查自纠，杜绝各种侵害医共体资金违规行为，医共体办公室将会同县卫计委、合管中心组织核查。

太湖县人民医院县域医疗服务共同体

2017年10月27日

抄送：县卫计委，县合管中心，县内非医共体成员单位。

太湖县人民医院医共体县内医疗机构督查及

费用监管方案

为推进县域医共体试点改革，控制医疗机构医疗费用的不合理增长，保障新农合基金安全有效运行，根据安徽省卫计委《关于贯彻落实<省政府办公厅关于全面推进县域医共体建议的意见>的实施意见》（卫基层秘〔2017〕339号）、《关于新型农村合作医疗政策执行及基金管理专项检查情况的通报》（卫基层秘〔2015〕85号）、《县域医共体绩效考核试点运行绩效考核指导方案（2017版）》（卫基层秘〔2017〕428号）、《新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》（皖卫农〔2011〕11号）等相关文件精神，特制订本方案。

  一、实施范围

 县医院医共体体内各成员单位（含村卫生室）、县内体外公立医院及民营医院。

    二、检查办法

 由医共体办公室组织医保、医疗、护理、财务等方面专家核查各医疗机构报送的结报资料及现场抽查，必要时会同县卫计委、合管中心、卫生监督所进行现场督查。

  三、监管及督查内容

 ﹙一﹚医疗机构运行情况

    1、是否存在新农合定点医疗机构明令禁止开展的诊疗项目及诊疗行为。（根据医疗机构执业许可证，结合医院HIS系统数据组织专家组查住院病种结构、抽查可疑住院病历等）。

    2、是否存在虚增住院病人、伪造住院病历，恶意套取新农合基金的行为。（同一人一年内多次在同一医院住院、同一医院五保户、低保户、优抚对象等免起付线人员住院占比情况等）。

  3、是否存在伪造检查报告单，虚增新农合基金支出行为。

（每次住院都收取3次以上相同检查项目、不同病人在不同时间检查结果完全相同等、非手术病人进行凝血四项测定、女性进行睾酮测定、高龄女性进行孕酮测定等）。

  4、虚报病人用药、用材等，病历记录与费用清单数量不符。（医嘱与收费项目清单不符）。

 ﹙二﹚财务收费管理

  1、是否存在虚增床位费、诊察费。(住院天数与床位费、诊察费不符)。

  2、是否存在违规收费，包括重复收费、多收费、乱收费等。（对乡镇卫生院、村卫生室门诊及住院收费行为进行检查）。

  3、是否存在虚增医技检查次数、虚增检查收费等（新农合系统收费与HIS系统平台检查次数不一致）。

 ﹙三﹚诊疗行为规范

  1、是否存在挂床住院，对医院病床无住院病人而新农合HIS系统有住院信息的，一律认定为虚假住院、套取新农合基金的行为（床位数与在院人数、系统人数不一致）。

2、是否存在过度诊疗，损害病人利益和增加新农合基金行为。

3、是否执行按病种付费政策，凡属于新农合规定按病种付费的病种必须按病种付费结算。

 ﹙四﹚住院病人“三费”控制情况

医共体体内及“体”外医疗机构“三费”控制按照新农合补偿方案执行，超过“三费”控制涨幅以上的部分，从即时结报回款中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费）。详见《关于进一步完善新农合费用控制管理办法的通知》(卫基层秘[2017]175号)。

  四、督查时间

对医共体内及体外医疗机构采取不定期督查，按季度考核。并不定期组织成员单位对牵头医院进行互查。

  五、监管及督查结果处理

    针对上述增加新农合基金支出及套取新农合基金的行为一经查实，除追回被套取的新农合基金外，提请县卫计委、合管中心按照规定给予罚款、暂停或取消新农合定点医院资格、吊销相关责任人的行医资格、给予相关责任人行政处分等处罚；触犯刑律的，移交司法机关处理，并在一定范围内对相关单位和责任人进行通报批评。对县内医疗机构负责人提请县卫计委约谈，情节特别严重的提请县卫计委免除医疗机构负责人职务（属卫计委干部管辖权限）。