关于印发太湖县人民医院县域医疗服务共同体贫困人口转诊实施细则的通知

医共体〔2017〕2号

关于印发太湖县人民医院县域医疗服务共同体贫困人口转诊实施细则的通知

各科室、各医共体成员单位：

经医院研究同意，现将《湖县人民医院县域医疗服务共同体贫困人口转诊实施细则（试行）》印发给你们，请认真组织学习，并遵照执行。

太湖县人民医院县域医疗服务共同体

2017年9月1日

抄送：县卫计委，县合管中心、县中医院。

太湖县人民医院县域医疗服务共同体

贫困人口转诊实施细则

（试行）

为贯彻落实《太湖县人民政府关于印发〈太湖县健康脱贫实施方案〉的通知》（太政办秘〔2016〕211号），加强对本医共体农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）医疗救治工作的管理，规范分级诊疗服务秩序，依据《太湖县健康脱贫综合医疗保障实施细则》（太政办秘〔2017〕113号）、《太湖县农村贫困人口分级诊疗办法（试行）》（太卫医〔2017〕37号），制订本规定。

一、转诊受理范围

(一)太湖县人民医院医共体辖区贫困人口，包括（弥陀、百里、牛镇、汤泉、寺前、小池、新仓、大石、徐桥、城西、江塘等11个乡镇）及在县医院住院的中医院医共体辖区贫困人口患者。

（二）在中医院住院的县医院医共体辖区患者需要外转，属于县人民医院100+N诊治范围内的应优先转往县人民医院。

二、转诊原则

（一）实行定点诊疗、基层首诊和分级转诊。贫困人口的医疗救治工作由县域内医疗机构按照功能定位分层级承担。原则上要求首诊在村卫生室和乡镇卫生院，超出村卫生室、乡镇卫生院诊治能力的转诊至太湖县人民医院。超出县级医院诊治范围和能力的，由太湖县人民医院向对口帮扶的市级、省级三级医院提出会诊治疗，确需转往县域外诊治的，原则上在省域内三级医院诊治。对贫困人口县域外转诊实行备案管理。

1. 对需要维持治疗的疾病实行定点救治。如血友病、肾炎、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、严重甲状腺功能亢进、甲状 腺功能减退（粘液性水肿）、肝炎、肺结核、心脑血管病、儿童 白血病（包括急性淋巴细胞白血病、早幼粒细胞白血病）、终末期肾病、重性精神病、肿瘤放疗化疗等患者，由县域内或就近具备能力的定点医疗机构实施治疗。病情稳定达到临床出院标准的，原则上转回所在地乡镇卫生院进行康复治疗，县级医院负责提供后续治疗药品和相关指导服务。

2.对需要长期疗养的疾病实行康复管理。如晚期血吸虫病、强直性脊柱炎、截瘫、帕金森病、严重神经肌肉疾病、晚期肿瘤等患者，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。对不宜再接受任何手术和化疗、放疗的临终大病患者，釆取居家临终关怀、心理辅导和姑息治疗。对达到住院标准的，原则上定点在乡镇卫生院治疗。对于稳定期的慢性病，原则上实行居家疗养，由村医或乡镇卫生院医生进行签约包干，制定不同类型的个性化签约服务包，包括健康评估、康复指导、指导规范化服药、家庭病床、家庭护理、远程健康监测等，签约项目纳入新农合报销目录，并按照基本医保有关签约服务政策执行。

（二）实施双向转诊。超出村卫生室或乡镇卫生院诊疗科目和诊治能力的贫困人口患者，由乡镇卫生院预约上转至太湖县人民医院。转诊必须通过与新农合信息系统联网的转诊信息系统进行操作。急危重症(（如：出血性及其它各种休克、急性脑血管意外、急性心肌梗塞、心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸道梗塞、大面积烧烫伤、严重复合外伤等需紧急救治的疾病等）)先电话向县人民医院或县合管中心告知备案并在5个工作日内补办转诊手续。转诊县域外的由县级医疗机构负责，原则上为结对帮扶县级医院的省、市三级医院。诊断明确、病情稳定和术后康复期患者，由三级医院及时转回县级医院或乡镇卫生院、村卫生室。未履行备案转诊手续转往县域外的或符合下转条件不服从转诊安排的，不享受贫困人口综合医保的政府兜底政策。

三、双向转诊指征

（一）上转指征

下级机构应将下列患者上转至上级机构进行诊断和治疗：

①临床危急重症，难以实施有效救治的病例；

②不能确诊的疑难复杂病例；

③重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；

④疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例；

⑤因技术、设备、药物条件限制不能明确诊断或处理的病例；

⑥依据有关法律法规，需转入专业性防治机构诊疗的病例。

（二）下转指征

二级以上医院应将下列患者下转至下级机构进行治疗、后续治疗、康复或护理：

①各种急、危、重症患者急性期经治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；

②诊断明确，不需特殊治疗的病例；

③各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

④需要长期治疗和护理的慢性病病例；

⑤精神疾病病情稳定可在社区进行恢复性治疗的患者；

⑥可在基层机构诊治的一般常见病、多发病病例。

（三）县外转诊对象

2017年9月1日起，贫困人口到县外医疗机构住院就诊，须到县人民医院办理转诊手续，填写附件1《太湖县人民医院医共体转诊转院申请表》，由经治医生、科主任签字，医共体办公室审核后办理电子转诊手续。危急重症患者先电话向县人民医院或县合管中心告知备案并在5个工作日内补办转诊手续（凭上级医院疾病诊断书或入院记录单直接到医共体办公室办理转诊手续），否则不享受贫困人口综合医保的政府兜底政策。

县外转诊协议定点医院为（安庆市市立医院、安庆市第一人民医院、安庆市精神病医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽省立医院、安徽省立儿童医院），原则上要求就近转诊。

四、双向转诊流程

（一）基本流程。上转实行逐级转诊制度，下转实行能力转接制度。基本流程如下：

上转：村卫生室→乡镇卫生院 →县医院 →上级医院（三级医院）

下转：上级医院（三级医院）→县医院 →乡镇卫生院

（二）上转流程。村卫生室接诊需要转诊的患者（超出村卫生室15种常见疾病病种），必须转诊到乡镇（中心）卫生院；乡镇卫生院接诊需要转诊的患者（超出50+N病种），必须转诊到县人民医院；县人民医院无法诊治的疾病（超出100+N病种），需要转诊的患者，由县人民医院转诊到省市级协议定点医院。病种目录参照《太湖县人民医院县域医疗服务共同体关于印发牵头医院、中心乡镇卫生院及村卫生室应该收治的疾病病种参考范围的通知》（医共体〔2017〕1号）。转出机构须通过双向转诊平台系统登记、办理转诊手续；接诊机构必须向转诊患者提供便捷服务。

(三)下转流程。

在省市级或县级医院治疗的住院患者，在病情稳定后，符合下转条件的，可以转诊到下级机构接受继续治疗。转诊需经科室主任、患者及家属同意，明确转诊事项；转出机构负责联系下级机构落实接诊事项；转出机构通过双向转诊平台系统登记、办理电子转诊手续。

五、相关工作要求

1、严格把握入院指征。贫困患者入院就诊，除急、重、危症患者外，原则上先到门诊就诊，不得直接收治住院，能门诊留观处理的病人进行门诊治疗，并在门诊病历本上做好相关记录；符合住院指征的，50+N的病种应建议其到乡镇卫生院住院。

2、严格把握出院指征。各单位、各科室不得随意延长患者住院时间，小病大治。对符合出院条件拒不出院的应书面告知（见附件2《太湖县医院出院通知书》）。

3、对于因本院技术水平或设备所限，需要到上级医院进一步检查的，可先行备案，原则上先到上级医院门诊检查，明确诊断后需要住院再办理电子转诊手续。

4、实行电子转诊制度，转诊机构不得为未在本机构就诊的患者开具转诊单，转出机构的电子转诊时间必须在转入机构就诊时间前，转诊才能视为有效，反之视作无效转诊。

5、患者自己无正当理由要求转诊的，不得为其办理转诊手续。贫困人口不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受综合医保政策。达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的，由医院通知当地政府劝离出院；对拒不听从劝告的，与其他扶贫政策联动进行约束。

6、科主任要严格控制本科室、本专业的病人转诊病种、指征和转诊率，尽量采用院内、外会诊办法以明确诊断，杜绝不规范转诊行为。对于不属于本专科业务范围类疾病，科室无权转诊。对于疑难、危重患者需转县外者，应进行科内或全院会诊，会诊后再决定是否外转。

六、奖惩规定：

1、每月对所有贫困人口转诊进行登记汇总，对不符合转诊条件（未尽力收治100+N病种）而转诊或违反转诊程序的，查处一例，扣当事医师绩效200元，同时扣罚科主任50元。

2、成功下转一例每例奖励科室绩效100元，下转后提供下乡会诊指导的按照医院会诊有关规定予以补助。

3、各科室不得无正当理由拒绝为贫困人口填写转诊审批表，属于本科室病种应无条件接待，对不符合转诊条件的应耐心解释。推诿病人被投诉，第一次由分管院长谈话，累计两次晋升晋级延迟一年,屡犯按照县卫计委《太湖县健康脱贫工作问责暂行办法》（太卫〔2017〕8号）问责。

附件1 医共体转诊转院申请表.doc

附件2 太湖县医院出院通知书-1.doc

附件3 太湖县医院转科通知书.doc