血糖“吹哨”健康接力：太湖县医防融合筑牢山区健康网底

近日，安徽省太湖县小池镇方兴村卫生室内，村医在例行随访中为糖尿病史10余年的李叔叔（化名）测得空腹血糖9.8mmol/L。依托县域慢病智能管理信息平台，这一异常数据迅速触发预警。第二日，李叔叔通过绿色通道顺利上转至太湖县人民医院小池分院。分院接诊后，评估了李叔叔的病情，考虑李叔叔基础疾病较多，与太湖县人民医院无缝对接，安排李叔叔至内分泌科住院治疗。经过一周的系统干预，李叔叔血糖平稳达标，各项指标平稳，顺利出院。随后按流程下转回小池分院及村卫生室继续居家管理。

从村级发现、乡镇接诊、县级治疗到基层康复，李叔叔的就医轨迹，正是太湖县深化医防融合、推进紧密型医共体建设的一个生动缩影。近年来，太湖县立足山区实际，以“防”重于“治”为导向，探索出一条具有山区特色的县域医防融合新路径。

数智赋能，打通健康管理“大动脉”

“以前村医测了血糖，结果记在纸上，患者带到县里容易丢。现在数据实时上传，县里专家随时能看。”太湖县卫健委相关负责人介绍，“依托县域慢性病管理信息平台，太湖县构建起‘村卫生室数据采集、乡镇卫生院建档管理、县级医院疑难诊治’的三级联动机制。”

2025年，全县双向转诊约6000人次，“小病不出乡、大病不出县、康复回基层”的分级诊疗目标基本实现。同时，通过移动巡诊打通服务“最后一公里”，党员医疗先锋队常态化深入山区村落开展免费巡诊筛查，累计巡诊近50场，服务群众11万余人次，慢病提前干预 2700余人次，早期识别肿瘤患者 235例，为群众节约体检费用约309万元。

网格管理，织密基层防控“毛细血管”

在太湖县寺前镇王畈村，由老党员、退休村干担任的“慢病网格长”每月定期上门，为高血压、糖尿病患者测量血压血糖，发现异常及时向村卫生室报告。“有了网格长，我从一个人管全村慢病患者，变成团队协作，效率大大提高。”该村卫生室负责人说。

太湖县创新推行“慢病网格长”制度，构建县、乡、村、组四级健康管理防线。2025年全县“两病”患者住院人次下降55.2%，慢性病并发症发生率下降18.6%，群众满意度显著提升。

机制创新，激活医防融合“内生动力”

医防融合，关键在机制。太湖县卫健委将慢病管理列为重点工作，太湖县人民医院慢病管理中心联动各乡镇分院，组建“3+X”家庭医生团队50余支，推行“红黄蓝绿”四色动态管理。2025年，太湖县“两病”管理6.9万人 ，两病一体化总管理率达80%。

在医保支付端，太湖县全面实施慢性病按人头付费，建立“结余留用、超支分担”激励约束机制，推动医疗机构从“治病挣钱”向“健康盈利”转变。医保基金连续三年实现县外回流，县外住院人次、基金支出双下降。

从大山深处的网格随访到云端的数据互联，从“两病” 精细管理到肿瘤早筛精准防控，太湖县以医防融合为抓手，正将“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”的理念落到实处，为山区县域医改提供了可复制、可推广的“太湖经验”。（郝文琴）