太湖：聚焦慢病管理与医改攻坚 推动健康服务提质增效

如何让群众在家门口管好慢病、看好常见病？如何让县级医院的专家真正“沉”下去、乡镇卫生院“活”起来？今年以来，太湖县人民医院紧扣深化医改和慢病管理中心建设两项重点任务，打出一套“组合拳”，推动医疗服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。4月17日，该院召开专题推进会，县卫健委党组书记、主任马志龙，县卫健委党组成员、疾控局专职局长、副主任高铭明到会并提出明确要求。

慢病管理从“碎片化”走向“全链条”

慢病管理是医改的底层逻辑，也是医保基金安全的“压舱石”。针对以往县、乡、村三级慢病管理衔接不畅、医防融合推进不力等问题，县人民医院将慢病管理中心建设摆在突出位置，着力构建防治康管全链条服务。

按照最新部署，县医院慢病管理中心已制定详细的任务清单，倒排工期到周到天。中心编制应知应会手册，组织全员学习并计划开展闭卷考试，确保医务人员熟悉慢病管理规范。在数据质量方面，全面核查慢病管理系统，要求当日录入、严禁造假，县级专家定期抽查，确保信息准确可靠。

与此同时，慢病管理质控会的实效性也得到强化。每次会议聚焦具体问题，拿出解决方案并跟踪整改结果，避免走过场。中心还推行“日通报、周调度”机制，每天通报工作量，每周召开调度会，结果直接纳入绩效考核。

慢病管理需要跟进的是绩效导向的调整。医院将针对慢病管理拿出新的绩效方案，将慢病控制率、并发症发病率、规范服药率、群众满意度等核心指标，与科室、分院和个人的绩效分配、职称晋升、评优评先真正挂钩。这意味着，慢病管理从过去的“软任务”变成了“硬指标”。

截至当前，慢病管理中心已将高血压、糖尿病、冠心病等六类慢性病患者纳入系统化、规范化管理，累计建档管理近14000人。围绕“防、治、管、教”一体化服务，中心定期开展随访工作，完成随访2631人次，及时掌握患者病情变化及用药依从性。同时，中心举办科普讲座40余场，通过“线上+线下”结合的模式，健康宣教达5800余人次。

县级专家“沉下去” 家庭医生“敲开门”

“医生的职责从来不只是开刀开药，把处方开到群众家里去，才是真正的闭环。”针对部分临床医务人员认为“慢病管理不是自身职责”的错误认识，县医院旗帜鲜明予以纠正，并出台规定：县医院下沉到乡镇的15名医务人员，必须无条件编入“1+1+1+N”家庭医生团队，服从团队长统一调度，积极参与“敲门行动”、远程会诊、村医带教等具体工作。

下沉期间的表现，不再由县医院单方面评价，而是由乡镇分院团队长和慢病管理中心共同打分。评价结果作为下沉考核的核心依据，不合格者不仅扣除相应补贴，还将取消当年评优资格。这一举措有效解决了以往“下沉一阵风、坐诊半天走”的问题，让县级专家真正融入基层、服务群众。

紧密型医共体改革向深水区迈进

作为县域医疗的龙头，县人民医院深知“只有牵头医院高质量发展，才能带动分院发展”。在加强自身学科建设、提升服务能力的同时，医院以紧密型医共体改革为抓手，推动县乡协同发展。

分院院长的绩效考核被赋予了新的内涵。建立“月监测、季考评、年总评”的考核机制，慢病控制率、基层就诊率、医保基金使用效益等核心指标与分院院长的绩效薪酬、任免调整直接挂钩。同时，巡察审计整改落实情况也被纳入考核，整改不力的实行“一票否优”。

在医防融合方面，县医院推行“网格+团队+专家”新模式，目前，寺前、北中、弥陀、小池等分院共组建了42支医防融合团队。县级专家下沉不再只坐诊，更要带教、参与“敲门行动”；公卫人员主动融入团队，形成“医疗带动公卫、公卫反哺医疗”的良性循环。此外，医院建立统一转诊平台，实现“基层检查、上级诊断、结果互认”，对外流率高的肿瘤、创伤等病种制定专项技术提升计划，用技术和医保杠杆引导患者留在县域。

资源下沉让基层群众更有“医靠”

为了让乡镇分院真正“接得住”下转患者、管得好慢病患者，县医院在投入支持上也不遗余力。医院正在积极争取政策和资金，慢病管理中心将为“敲门行动”团队配备便携式检测设备，方便入户随访时开展快速检测。同时，建立“十院联动”药品保障机制，打通乡镇开药的“最后一公里”，让群众在村里就能配齐常用慢病药品。

医保基金结余留用政策也将让干得好的分院和团队得到实实在在的回报，形成“干好干坏不一样”的正向激励。

党建引领凝聚攻坚合力

该院党委强调，党的建设是医共体改革的前提和保障。没有党组织的统筹协调，专家下沉就会变成“一阵风”；没有党员的带头示范，“夜间敲门”就会走过场。目前，各党支部书记已全部纳入“连心工程·敲门行动”体系，用党组织的凝聚力打破科室之间、县乡之间的壁垒。

慢病管理和医改都不是一天两天能见效的事。县人民医院眼下要做的，就是把会上定的这些事一件件落下去：专家真下沉、数据真录入、考核真挂钩、群众真受益。至于效果怎么样，得看几个月后老百姓的血压血糖控制得如何，看乡镇卫生院的医生忙不忙得过来，看出县看病的人是不是少了。这些，才是真正的答案。