关于修订《手术分级管理制度》的通知

院医〔2017〕16号

关于修订《手术分级管理制度》的通知

各临床科室：

为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗质量管理办法》和《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，结合我院实际情况，对《太湖县人民医院手术分级管理制度》进行修订，现予印发，请各科室遵照执行。

 

 

                                 太湖县人民医院

                                2017年4月24日

 

                                      

 

太湖县人民医院手术分级管理制度

第一章 总 则

第一条 根据《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构手术分级管理办法（试行）》《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，制定本制度。

第二条 手术医师在本院开展手术应当遵守本办法。

第三条 手术分级管理应当遵循科学、安全、规范、公平、合理的原则。

第四条 医院成立手术医师资质管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，医教科、医疗质量管理科、护理部、院感办、外科专科主任（麻醉科主任、介入治疗科室主任）及手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行。

第五条 委员会下设办公室，办公室设在医教科。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

相关科室成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室专业手术医师资质分级评定、考核工作。

第二章 手术分级管理

第六条 手术分类及医师资质准入范围和标准

（一）手术分类

1、Ⅳ类手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；

2、Ⅲ类手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；

3、Ⅱ类手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；

4、Ⅰ类手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

（二）各级医师手术分级及手术范围

1、甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥3年，具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。

2、乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥3年，具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核，医教科审核批准可开展新手术或引进的新手术。

3、丙等资质：主治医师或高年资住院医师临床工作年限≥3年，具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。

4、丁等资质：取得执业医师资格的住院医师临床工作年限＜3年，具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。

（三）特殊情况下的审批标准

1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后经科室考核合格后申请该类手术资质；

2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；

3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，由科室成立手术专家组方可实施。

第七条 涉及到《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医教科提出申请，经卫生行政部门备案后方可开展。

第八条 原则上应严格遵照卫生行政部门已公布的各专业手术分级标准执行。

第九条 对于卫生行政部门已公布手术分级标准的手术方式，各手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，认为需要调整分级标准的，需由该专业主任组织相关人员认真讨论，讨论意见报医教科，审核后予以公布。

第十条 对于卫生行政部门尚未公布手术分级标准的手术方式，各手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，由该专业主任组织相关人员认真讨论，讨论意见报医教科，审核后予以公布。

第三章 手术医师资格准入

第十一条 手术医师提出申请：

医师根据个人工作能力提出申请，填写《附件1 手术医师手术权限申请审批表》（附件1）。

第十二条 手术医师资质分级评定小组意见

各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

第十三条 医院审定

结合科室意见，医教科审核，提出同意开展手术级别和种类，报手术医师资质准入管理委员会对资格准入进行审批。审定后的手术医师手术权限申请审批表下发手术室及麻醉科执行。

第四章 手术医师能力评价与再授权

第十四条 手术医师能力评价： 

（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）评价标准： 

1.对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。 

2.预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件： 

(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是已获得相应专项手术准入资格者；

(2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例；

(3)承担本级别手术时间满两年度； 

(4)承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任。 

3.当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：

(1)达不到操作许可必须条件的； 

(2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

(4)在本级别手术种类完成达不到50%;

第十五条 工作程序： 

（一）科主任组织科内质控小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医教科； 

（二）医教科复核认定后，提交科学技术委员会讨论通过；

（三）符合申请高一级手术权限的医师，书写述职报告，填写“手术医师定期能力评价与再授权表”（见附件2），交本科室主任；

（四）科主任组织科内质控小组对其技术能力讨论评价后，提交医教科； 

（五）医教科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、院感办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交手术医师资质管理委员会讨论通过； 

（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内质控小组讨论，形成书面意见后，报医教科。医教科组织专家，对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医教科提交手术医师资质管理委员会讨论通过。

第五章 监督管理

第十六条 医院每三年调整一次手术分级标准，每年对手术医师资质认定一次。医教科定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。

第十七条 报告制度

手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医教科，由医教科组织相关科室会诊处理。

第十八条 特殊情况的处理

1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。

2、神经内科、心内科、消化内科、介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并参照本审批程序进行审批。

第十九条 科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行。不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，追究麻醉科相关人员责任。对因越级手术导致医疗纠纷，严肃追究手术医生和科主任责任。

第二十条 手术医师有以下情节者，科主任有权临时停止其手术资格，并报医教科核准。（一）短时间内多起术后严重并发症（指可以避免但未避免的并发症）。（二）二起一级或二级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。（三）三起以上三级或四级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。