关于印发《太湖县人民医院临床路径实施方案》的通知

院医〔2017〕7号

关于印发《太湖县人民医院临床路径实施方案》的通知

各科室：

为进一步加强我院临床路径管理，经医院研究同意，现将《太湖县人民医院临床路径实施方案》印发给你们，请各科室认真组织学习，严格贯彻执行。

太湖县人民医院                    

2017年2月28日

太湖县人民医院临床路径实施方案

为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家卫生计生委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）、安徽省人民政府《深化医药卫生体制综合改革试点方案》（皖政〔2015〕16号）和安徽省卫计委委《关于做好县级公立医院临床路径管理推广工作的通知》（卫医秘〔2015〕512号）等有关文件精神，结合我院的实际，制定本实施方案。

一、目的及意义

（一）到2017年底，力争实现70%的出院患者实施临床路径管理。

（二）控制住院病例均次费用的不合理增长，实现开展临床路径管理的住院病例均次费用较上年同期有所下降，或增幅不超过当年度CPI指数。

（三）缩短平均住院日，实现开展临床路径管理的病种平均住院日较上年同期降低。

（四）降低药占比，到2017年底，实现开展临床路径管理的病种药占比降到30%，每百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料逐步降到20元以下。

（五）抗菌药物使用达到卫生部的标准，到2017年底，实现开展临床路径管理病种的住院患者抗菌药物使用率不超过60%。抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。

（六）按照《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国办发〔2015〕7号）文件要求，严格控制辅助用药的比例，使用量不断下降，维持在较低的水平。

二、组织管理

（一）临床路径管理委员会

工作职责：

1、制定临床路径实施方案并组织实施。

2、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

3、审核并最终确定实施临床路径管理病种。

4、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

（二）临床路径工作指导评价小组

工作职责：

1、定期召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经济学数据、实施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提出改进措施，上报临床路径管理委员会，作为决策的依据；

2、督导科室组织实施，并对临床路径实施过程中所涉及道德问题进行协调；

3、依据病种质量控制指标制定检查考核标准，定期进行检查汇总；

4、负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪；

5、查找和发现医疗质量管理的缺陷病提出临床路径的修改、完善及改进意见。

（三）科室临床路径实施小组：

工作职责：

1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本，提交临床路径指导评价小组论证；

3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订，提交临床路径指导评价小组讨论通过；

4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析。

5、组织科室医务人员学习掌握临床路径实施方法及流程、临床路径表单的规范化实施和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及变异处理程序；

6、督促本科室临床路径项目的落实；

7、个案管理员负责医院与科室之间的日常联络，按月统计本科室临床路径指标及实施情况（入径人次、入径率、完成率、变异率、变异原因），并于次月5日前报医疗质量管理科审核，作为临床路径考核奖惩依据之一。

8、个案管理员负责以上工作记录、会议记录等资料的整理。

三、临床路径管理工作措施

（一）病种选择：根据安徽省卫计委及安徽省县级公立医院临床路径指导中心要求，按照安徽省171个临床路径病种结合我院实际，选取各科室出院病人数排名靠前的病种，逐步增加临床路径管理病种数量。目前我院开展临床路径114个病种。

（二）确定标准化医嘱：严格按照安徽省卫计委下发的171个临床病种临床路径电子表单制作我院临床路径表单，如科室有特殊情况需要修改表单，需书面申请，经临床路径管理委员会讨论同意。非171个病种的临床路径表单，由各科室严格按照临床路径相关文件精神及疾病诊疗常规制作，由指导评价小组论证后提交临床路径管理委员会审核确定。

（三）信息化建设：信息科负责进一步完善我院临床路径信息化建设，并开展培训指导，使医务人员熟练掌握临床路径信息系统操作流程。

（四）指导评价：临床路径指导评价小组根据临床路径质量控制指标制定检查考核标准，定期对实施效果进行评价，并将评价结果反馈、跟踪。

四、临床路径的评价指标

1、临床路径病历质量符合规范；

2、效率指标：平均住院日、术前平均住院日逐步下降；

3、效果指标：临床路径入径率≥50%、完成率≥70%、变异率≤15%、抗菌药物使用各项指标达标、无院内感染发生；

4、经济学指标：平均住院费用、药品费用、医疗耗材费用逐步下降；

5、辅助用药使用情况：无不合理使用辅助用药情况，每份病历辅助用药使用不超过2种，辅助用药费用占总药费比＜35%

6、抗菌药物使用情况：严格按照《抗菌药物临床应用管理办法（2015版）》使用抗菌药物。

五、临床路径准入、退出、变异标准及处理程序

（一）临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按照路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

（二）临床路径患者退出标准：

1、在实施临床路径过程中，患者出现严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗；

2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；

3、由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者。

（三）临床路径的变异标准

1、临床路径的变异：是指患者在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

2、变异的分类：

以变异来源分为3类：①与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；②与医务人员相关的变异：是指与医务人员工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；③与医院系统相关的变异：是因为医院系统各部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的变异。

 以变异的性质分为两类：①正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；②负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。

以变异可控性分为两类：①可控变异：是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；②不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”，但现有制度无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。

3、变异的处理程序：在临床路径实施过程中出现的变异，医务人员在临床路径医嘱标识，并将出现的变异报告个案管理员，及时分析原因加以处理，同时将该变异及处理方法记录在病程记录中，定期汇总上报临床路径实施小组讨论，分析变异原因及处理是否得当，查找和发现医疗质量管理的缺陷，提出改进措施，在全科进行讲评，为临床路径的管理及临床路径的修订、完善提供客观依据（临床路径管理纳入科室指控活动并记录）。

六、考核与奖惩办法

1、按月考核，每个科室临床路径入径率达到50%，完成率达到70%的，享有奖励资格；

2、统计指标达到奖励标准，且病历质量符合临床路径标准的，每完成一例临床路径病历奖励100元（建议各科室根据实际情况在奖励中，临床路径个案管理员每例提5元，最多每月不超过500元）；

3、科室临床路径入径率、完成率有一项不达标的给予处罚；

4、入径率不达标的，随机抽查可入径病历的30%-50%，计算入径率，按照（所查入径率×总可入径病例数）计算所得病例数，按每例50元扣发绩效。所查可入径率低于50%的不予处罚。

5、完成率不达标的，按照(70%-实际完成率)×入径人次，计算所得病例数，按每例50元扣发绩效。

6、考核实行年度综合平衡，如病区年度考核入径率、完成率均达标，且病历质量符合临床路径标准，按照全年应得奖励返还当年扣发绩效。

    七、本方案自2017年3月1日起开始实施，同时原临床路径实施方案废止。

附件：1.临床路径实施流程

2.太湖县人民医院临床路径病种

3.临床路径实施情况考核评价表

附件1

临床路径实施流程

1、科室治疗组对住院患者病情进行评估，对符合入径标准的，于3日内纳入临床路径信息系统管理。

2、责任医师、责任护士向患者及家属沟通住院期间的诊疗计划、住院天数、注意事项以及需要给予配合的相关内容。

3、按照临床路径表单的服务项目进行诊疗，有变异情况的，需在病程记录中加以说明。

4、个案管理员对当日变异病历，记录在科室指控活动记录本（或临床路径登记本）上，并指导医师分析患者变异的原因、提出解决措施、修正变异的方法。

5、出院时，分管医师在病案首页进行标记，完成临床路径的在病案首页右上角盖“临床路径病历专用章”，退出路径的，在病案首页左上角盖“临床路径病历退出专用章”。

临床路径指导评价小组每月对科室临床路径实施效果进行评价和分析，向分管院长、院长汇报并向相关科室反馈。按季度开展临床路径实施情况通报。

附件2：太湖县人民医院临床路径病种.docx

附件3：临床路径实施情况考核评价表.xls