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太湖县医院网站»医院论坛 == 医院论坛 == 【医保农保】 关于慢性病门诊医疗费实时结算有关事项的通知
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关于慢性病门诊医疗费实时结算有关事项的通知

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发表于 2015-12-14 21:22:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
太人社秘〔2015〕341号
各参保单位,定点医疗机构、慢性病定点零售药店:
为方便我县慢性病参保人员(含职工和居民)的费用结算,简化报销流程,根据安庆市人社局《关于印发<安庆市城镇职工医疗保险慢性病门诊补助暂行规定>的通知》(宜人社发〔2012〕32号)、《关于印发<安庆市基本医疗保险慢性病药品目录(2013年版)>的通知》(宜人社发〔2013〕14号)、《关于切实做好我市定点零售药店管理工作的通知》(宜人社秘〔2013〕174号)等文件精神,经研究决定将慢性病门诊医疗费实行本地实时结算,异地就医、购药(含异地安置、异地购药)每年集中到医保中心审核报销。现将有关事项通知如下:
一、自2016年1月1日起,享受慢性病种补助的参保人员(以下简称参保人员),本县内发生的慢性病门诊医疗费用实行实时结算。
1、门诊医疗费实时结算实行定点管理,参保职工可自主选择一家定点医疗机构、一家慢性病定点零售药店、参保居民可自主选择一家定点医疗机构作为本人被认定病种的就医、购药单位。定点医疗机构、慢性病定点零售药店一经选定,一个年度内不得随意变更,确需变更的,需向医保中心提出书面变更申请,审核确认后,方可重新选择。
2、参保人员应持医疗保险就诊证和社会保障卡在选定的定点医疗机构、慢性病定点零售药店就医、购药,所发生的符合《安庆市基本医疗保险慢性病药品目录(2013年版)》和基本医疗保险诊疗范围内的针对慢性病病种的检查、治疗门诊医疗费用,在医保年度最高支付限额和慢性病病种年度费用限额补助标准内,属于个人自付的费用(含起付标准、按比例应个人承担和目录外费用等),由参保人员用现金或医保个人账户支付,属于医疗保险基金支付的费用,由定点医疗机构、慢性病定点零售药店按月向医保中心申报结算;参保人员在本县其他医疗机构、零售药店发生的慢性病门诊医疗费用医疗保险基金不予支付。
3、各定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险政策和药品管理规定,严格掌握慢性病检查项目和用药范围,对认定的慢性病病种检查、用药、治疗;慢性病病种西药、中成药单次治疗处方最大量不超过1个月,累计结余量不超过40天,中草药单次治疗处方最大量不超过15剂。
4、参保人员在每个年度内首次到慢性病定点零售药店购药时,领取并填写《太湖县基本医疗保险参保人员慢性病定点零售药店选择登记表》,交由所选慢性病定点零售药店统一报送到医保中心,定点医疗机构在首次就诊时自动选定。
5、慢性病补助申请新审核通过的参保人员自审批通过的下个月起,凭医疗保险就诊证和社会保障卡在选定的慢性病定点医疗机构和慢性病定点零售药房按规定享受慢性病门诊补助待遇。
二、参保人员异地安置(是指长期异地居住或因工作需要驻外工作、学习一年以上,且办理了异地安置相关手续的),应在居住地选择当地的定点医疗机构就医、购药;参保人员因病情需要,确需在异地治疗的,需填写慢性病《转诊转院申请表》,经县医保中心审批同意,并在异地二级及以上当地定点医疗机构就诊购药,所发生的门诊就医和购药费用,先由个人现金支付,在下一年度的3月底前,到医保中心审核报销。
三、各定点医疗机构、慢性病定点零售药店应积极做好慢性病补助实时结算工作。慢性病参保人员就医、购药发生的门诊医疗费用,经审核发现的违规费用或超范围用药、诊疗项目费用,医保基金不予支付,并按照《社会保险法》、医疗保险基金管理有关规定及服务协议相关条款追究相应责任;参保人员弄虚作假、套取医保基金的,追回所发生的费用,情节严重的,暂停享受慢性病门诊补助待遇一年,并按有关规定追究相应责任。
太湖县人力资源和社会保障局
2015年11月9日
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