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医保服务

发布时间：2023-11-10 09:45:34 作者：网站管理员浏览：3516 次

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一、城乡居民医保待遇

(一)住院保障待遇

安庆市城乡居民医保住院待遇一览表

1、本地住院待遇标准

定点医疗机构级别	参保县内		市内县外（规范转诊）		市内县外（未转诊）
定点医疗机构级别	起付线（元）	报销比例（%）	起付线（元）	报销比例（%）	起付线（元）	报销比例（%）
一级及以下	200	85	200	85	200	85
二级（县属）	500	80	500	80	500	80
二级（市属）	500	80	500	80	500	75
三级（市属）	700	75	700	75	700	70

2、异地（安庆市域外）住院待遇标准

定点医疗机构级别	规范转诊		未转诊
定点医疗机构级别	起付线（元）	报销比例（%）	起付线（元）	报销比例（%）
省内一级及以下	400	80	400	70
省内二级和县级	1000	75	1000	65
三级（省内属）	1400	70	1400	60
三级（省属）	2000	65	2000	55
省外	按当次住院总费用 20%计算，最低 2000 元，最高 1 万元	60	按当次住院总费用 20%计算，最低2000 元，最高 1 万元	50

备注：1.住院合规医药费用保底报销比例省内医疗机构 45%，省外医疗机构 40%，未转诊备案的市域内保底比例降低 5 个百分点，市域外降低 10 个百分点。2.基本医保年度封顶线 25 万元。

注：1.白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）等 5 类特殊慢性病住院治疗，按照“多疗程住院 ”待遇政策执行。“多疗程住院 ”待遇政策，指同一年度内在同一家医院按以上五类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线。

2.参保人员除急诊急救外，未按规定办理转诊转院手续在安庆市市级医疗机构住院就医的，其报销比例（含保底比例）在原待遇标准基础上降低 5 个百分点。

3.除急诊急救或就医地属参保居民务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在安庆市域外就医的，报销比例（含保底比例）在原待遇标准基础上降低 10 个百分点。

4.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节说明。

5.参保居民捐赠器官或组织的住院医药费用享受普通住院报销待遇。

6.分娩（平产或剖宫产）住院定额补助 800 元。妊娠期或分娩期发生的合并症或并发症病情严重且费用较高的住院按普通住院政策执行，但不再享受定额补助；轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。

（二）大病保险

一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的特殊慢性病门诊医疗费用，经基本医保报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。城乡居民大病保险起付线为 2 万元，大病保险合规费用起付线以上报销比例为 60%-80%,省内医疗机构大病保险封顶线 30 万元，省外医疗机构大病保险封顶线 20 万元，不叠加计算。特困人员、低保对象、返贫致贫人口较普通参保居民起付线降低 50%，报销比例提高 5 个百分点，无封顶线。

人员类别	大病保险起付线	大病保险封顶线	大病保险起付线以上分段支付比例
人员类别	大病保险起付线	大病保险封顶线	5 万元以内段	5-10 万元段	10-20 万元段	20 万元以上段
普通居民	2 万元	省内：30 万元省外：20 万元	60%	65%	75%	80%
特困人员、低保对象、返贫致贫人口	1 万元	无	65%	70%	80%	85%
备注：大病保险封顶线不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。

（三）城乡居民医保和大病保险负面清单

序号	项目费用	按项目报销	按保底报销	大病保险报销
1	应当从工伤保险基金中支付的医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
2	应当由第三方负担的医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
3	应当由公共卫生负担的医药费用	不纳入	不纳入	不纳入

序号	项目费用	按项目报销	按保底报销	大病保险报销
4	在境外就医的医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
5	医疗服务项目收费超出我省基本医保最高支付标准（省属三级公立医院最高收费标准）部分的费用	不纳入	不纳入	不纳入
6	《药品目录》单味不予支付的中药饮片及药材费用	不纳入	不纳入	不纳入
7	《医疗服务项目目录》外自立医疗服务项目	不纳入	不纳入	不纳入
8	特需病房（病区）发生的住院医药费用，特需医疗项目费用	不纳入	不纳入	不纳入
9	非协议医疗机构（急诊急救除外）、非医疗机构发生的医药费用（另有规定除外）	不纳入	不纳入	不纳入
10	医疗机构发生的非医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
11	各类器官、组织移植的器官源或组织源费用，以及串换为其他项目的费用	不纳入	不纳入	不纳入
12	享受定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
13	各种各类非功能性整容或矫形手术、美容、健美、减肥增胖增高等非疾病治疗类原因产生的医药费用	不纳入	不纳入	不纳入
14	预防保健、健康体检、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用	不纳入	不纳入	不纳入
15	气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用	不纳入	不纳入	不纳入
16	眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等辅助康复器具（另有规定的除外）等费用	不纳入	不纳入	不纳入
17	各种家用或自用检查、检测、治疗仪等器械费用	不纳入	不纳入	不纳入
18	各种不育（孕）症（另有规定的除外）	不纳入	不纳入	不纳入
19	性功能障碍引发的住院医药费用（另有规定的除外）	不纳入	不纳入	不纳入

序号	项目费用	按项目报销	按保底报销	大病保险报销
20	临床实验类诊疗项目费用	不纳入	不纳入	不纳入
21	物价政策规定不可单独收费的一次性材料等费用	不纳入	不纳入	不纳入
22	《药品目录》复方不予支付的中药饮片及药材费用	不纳入
23	《药品目录》乙类药品个人先行支付费用	不纳入
24	《药品目录》丙类（目录外）药品费用	不纳入
25	《医疗服务项目目录》部分支付类项目中个人先行支付费用	不纳入
26	限制临床应用医疗技术 (造血干细胞移植技术等除外)，不纳入政策范围内费用	不纳入
27	《医疗服务项目目录》不予支付类项目	不纳入
28	部分支付类医用材料中个人先行支付费用	不纳入
29	不予支付类医用材料	不纳入
30	国家、省医保行政部门规定的其他不予支付的项目或费用	不纳入	不纳入	不纳入

二、城镇职工医保待遇

（一）门诊共济保障机制

1、支付范围:（1）参保职工在安庆市域内一级及以上定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用(不含门诊慢特病)，可纳入门诊共济机制保障范围，由统筹基金按规定支付。处方流转平台开通后在县域内职工门诊统筹定点零售药店外配购药的政策范围内费用可按规定报销。（2）办理过备案手续的“异地安置人员 ”、“异地长期居住人员 ”、 “长期驻外工作人员 ”，在备案地一级及以上定点医疗机构产生的政策范围内普通门诊费用(不含门诊慢特病)享受职工门诊统筹待遇，未即时结报的可持相关材料到参保地医保经办机构手工报销。

2.统筹基金起付标准和支付比例

人员类别	年度起付标准	支付比例			年度支付限额	备注
		一级定点医疗机构	二级定点医疗机构	三级定点医疗机构
在职	一级 200二、三级400	60%	50%	50%	3000元	仅限职工本人使用
退休		70%	60%	60%
普通门诊费用支付额度=（政策范围内普通门诊费用一个人先付部分一起付标准） ×相应级别医疗机构支付比例

3.不纳入职工医保门诊共济保障支付范围门诊费用：（1）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用 ;（2）职工住院期间发生的门诊费用 ;（3）按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付的费

用 ;（4）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

（二）职工医保住院待遇

1、起付标准及基金支付比例

医疗机构级别		起付标准 (元)	“范围内费用 ”基金支付比例				保底补偿比例
			在职人员		退休人员		转诊	非转诊
			转诊	非转诊	转诊	非转诊	转诊	非转诊
市域内	一级及以下	300	93%		96%		45%	45%
	县二级	600	88%		91%		45%	45%
	市二级	600	88%	83%	91%	86%	45%	40%
	三级	1000	86%	81%	89%	84%	45%	40%
省内市外		2000	81%	71%	84%	74%	45%	35%
省外		2000	76%	66%	79%	69%	40%	30%

注：（1）职工年度内二次及以上住院时的起付标准，较首次住院降低 200 元。起付标准以下的基金不予支付。（2）白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）五类特殊慢性病住院治疗，按照“多疗程住院 ”待遇政策执行。“多疗程住院 ”待遇政策，指同一年度内在同一家医院按以上五类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次起付线。

2、支付限额：职工医保年度最高支付限额为 30 万元, 其中基本医保年度最高支付限额为 10 万元，大病医疗救助年度最高支付限额为 20 万元。

3、职工大病保险：一个年度内参保职工住院和慢性病、特殊病门诊累计医药费用经基本医保（含大额医疗救助）报销后，个人自付合规费用超过大病保险起付线 2 万元以上部分可以享受大病保险待遇。其中，对特困人员、低保对象以及返贫致贫人口,大病保险政策实行倾斜支付，起付线减半执行，支付比例提高 5 个百分点。具体标准如下：

人员类别	大病保险年度起付线	大病保险年度封顶线	大病保险起付线以上分段支付比例
人员类别	大病保险年度起付线	大病保险年度封顶线	2 万元以内段	2-10 万元段	10-20 万元段	20 万元以上段
普通职工	20000 元	无	50%	60%	70%	80%
特困人员低保对象返贫致贫人口	10000 元	无	55%	65%	75%	85%

注：超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按 50%的比例支付。

三、医保慢特病政策

慢特病门诊是慢性病门诊和特殊病门诊的简称，是医保部门为减轻部分患有慢性疾病和特殊疾病且需要长期门诊治疗的参保人员的经济负担而实行的一项保障政策。目前我市门诊慢特病病种共有 87 种，执行全省统一的病种认定标准。参保人员患有这些疾病中的任意一种可随时线上或线下提交资料进行申请，经认定符合慢特病标准的参保人员，慢特病自认定通过之日起享受门诊慢特病保障待遇，特殊病可放宽至该病种确诊日，但不得超过认定日之前 6 个月。

（一）普通慢性病目录

序号	病种名称	职工医保		居民医保			备注
序号	病种名称	报销比例(%)	年度支付限额(元)	市域内就医报销比例(%)	市域外就医报销比例(%)	年度支付限额(元)
1	高血压	70	1000	65	55	800	不可同时享受
2	高血压伴并发症	70	2500	65	55	2000	不可同时享受
3	心功能不全	70	2500	65	55	2000
4	冠心病	70	2500	65	55	2000
5	脑卒中	70	2500	65	55	2000
6	慢性阻塞性肺疾病	70	2500	65	55	2000
7	糖尿病	70	1000	65	55	800	不可同时享受
8	糖尿病胰岛素治疗	70	2500	65	55	2000	不可同时享受
9	甲状腺功能亢进症	70	2500	65	55	2000

10	甲状腺功能减退症	70	2500	65	55	2000
11	癫痫	70	2500	65	55	2000
12	类风湿性关节炎	70	2500	65	55	2000
13	重症肌无力	70	2500	65	55	2000
14	结核病	70	2500	65	55	2000
15	特发性血小板减少性紫癜	70	2500	65	55	2000
16	系统性硬化症	70	2500	65	55	2000
17	晚期血吸虫病	70	2500	65	55	2000
18	白癜风	70	2500	65	55	2000
19	艾滋病	70	2500	65	55	2000
20	白塞氏病	70	2500	65	55	2000
21	强直性脊柱炎	70	2500	65	55	2000
22	肌萎缩侧索硬化症	70	2500	65	55	2000
23	支气管哮喘	70	2500	65	55	2000
24	多发性肌炎	70	2500	65	55	2000
25	皮肌炎	70	2500	65	55	2000
26	干燥综合征	70	2500	65	55	2000
27	结节性多动脉炎	70	2500	65	55	2000
28	血友病	70	2500	65	55	2000	与血友病重型不可同时享受
29	恶性肿瘤门诊治疗	70	2500	65	55	2000
30	自身免疫性肝病	70	2500	65	55	2000
31	阿尔茨海默病（老年痴呆）	70	2500	65	55	2000

32	青光眼	70	2500	65	55	2000
33	骨髓增生性疾病	70	2500	65	55	2000
34	先天性免疫蛋白缺乏症	70	2500	65	55	2000
35	脑瘫	70	3500	65	55	3000
36	普拉德威利综合征	70	6000	65	55	5000
37	帕金森病	70	10000	65	55	8000
38	尼曼匹克病	70	10000	65	55	8000
39	生长激素缺乏症	70	10000	65	55	8000
40	ANCA 相关性血管炎	70	10000	65	55	8000
41	克罗恩病	70	10000	65	55	8000
42	溃疡性结肠炎	70	10000	65	55	8000
43	中重度银屑病	70	10000	65	55	8000
44	慢性乙型肝炎	70	12000	65	55	10000
45	慢性丙型肝炎 (非 1b 型）	70	12000	65	55	10000
46	慢性丙型肝炎 (非 2b 型）	70	12000	65	55	10000
47	耐药性结核病	70	12000	65	55	10000
48	重度特应性皮炎	70	12000	65	55	10000
49	肾病综合征	80	12000	65	55	10000
50	慢性肾脏病	80	12000	65	55	10000
51	严重性春季角膜炎	70	2000	65	55	1800

52	慢性荨麻疹（普通型）	70	2000	65	55	1800
53	慢性荨麻疹（难治型）	70	27000	65	55	24000

（二）特殊病病种目录

序号	病种名称	职工医保		居民医保		备注
序号	病种名称	报销比例(%)	年度支付限额(元)	报销比例	年度支付限额(元)	备注
1	心脏瓣膜置换术后	70	5000	城乡居民参保人员在一级及以上慢性病定点医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策执行。	4000
2	血管支架植入术后	70	5000		4000
3	心脏冠脉搭桥术后	70	5000		4000
4	肝豆状核变性	70	5000		4000
5	精神障碍	70	5000		4000
6	肝硬化	70	12000		10000
7	系统性红斑狼疮	70	12000		10000
8	骨髓增生异常综合征	80	8000		6500
9	肢端肥大症	80	11000		9000
10	黄斑性眼病	80	40000		30000
11	肺动脉高压	80	60000		50000
12	再生障碍性贫血	80	35000		30000
13	血友病重型	80	100000		80000	与血友病不可同时享受
14	白血病	80	100000		80000
15	恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗）	80	100000		80000	限 2年
16	慢性肾衰竭（尿毒症期）	95	100000		80000
17	器官移植术后抗排异治疗	95	100000		60000

18	肾移植抗排异治疗	95	100000	80000
19	肝移植抗排异治疗	95	100000	80000
20	造血干细胞移植抗排异治疗	95	100000	80000
21	多发性硬化	80	60000	40000
22	特发性肺纤维化	80	20000	15000
23	法布雷病	80	256000	224000
24	甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病	80	164000	144000
25	亨廷顿舞蹈症	80	32000	28000
26	视神经脊髓炎	80	32000	28000
27	脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）	80	32000	28000
28	遗传性血管性水肿	80	24000	21000
29	进行性肌营养不良症	80	7000	6000
30	心移植抗排异治疗	95	100000	80000
31	肺移植抗排异治疗	95	100000	80000
32	肝肾移植抗排异治疗	95	100000	80000
33	脊髓型肌萎缩症	80	128000	112000
34	β-地中海贫血	80	115000	100000

注：1、门诊慢特病报销的年度起付线职工医保为 500 元。居民医保慢性病门诊年度起付线为 400 元；特殊病年度内按就诊最高类别医疗机构计算 1 次起付线，最高不超过 700 元；同时患有慢性病与特殊病的，年度内计一次起付线，最低不少于 400 元，最高不超过 700 元。

2、同时认定有两种慢特病的参保人员，报销限额在最高病种限额基础上增加1500元，患三种及以上慢特病的，再增加1000元。

3、职工医保省内跨市临时外出就医，未办理转诊的就医人员慢特病门诊报销比例下降15个百分点，跨省临时外出就医，未办理转诊的就医人员慢特病门诊报销比例下降20个百分点。

四、慢性病申请流程

1、患者就诊后，留存好相关资料；

2、慢性病申请于线上申请，具体操作如下：关注太湖医保，点击右下角安徽医保平台，选择地方专区（安庆），进入门诊慢特病病种申请，填报相关信息并上传相关就诊资料。

3、上传后可在进度查询中查询。

具体详情可见附件

附件：医保相关政策公示(1)(1).docx [1.9 MB]

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