【参考】医院评审中病历质量检查要点

[align=center][size=4][size=5][b][font=黑体]医院评审中病历质量检查要点[/font][/b][/size][/size] [/align][size=4]医院评审工作的核心是质量和安全。（主要是医疗质量和医疗安全）对病历书写中涉及到医疗质量、病人的安全和病人知情同意权的内容作为检查的重点，从中审查、评估医院保证医疗质量、医疗安全的基本设施、工作制度、技术规程、成员资质及运行情况。通过医院评审向公众提供高质量和安全的服务。 门诊病历质量评估要点： 门诊病历书写质量检查重点： 1、病史采集准确、完整 2、查体具体、规范 3、确诊及时、正确（三次确诊情况） 4、处理措施及时、得当 5、检查有针对性 6、病人知情权的维护 【一般项目】 每页病历记录必须有患者姓名、病案号。每次就诊要求有就诊日期、时间、科别。 【主诉】 1、初诊病人必须写主诉。 2、诊断明确且此次就诊为同一疾病而取药的病历，可在主诉的位置写：“病史同前,取药”。 3、为同一疾病而复诊的病历,主诉应与初诊主诉相连接并记录经上次诊治后又出现的其他症状、 体征等。 【现病史】 1、初诊要求必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料。 2、复诊重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况、检验结果等。未确诊病历有必须的鉴别诊断资料的补充。 【查体】 1、初诊需记录：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的专科常规查体应准确、具体、规范。 2、复诊时应根据病情变化记录必要的体格检查。 【既往史和其它病史】 1、记录重要的或与本病诊断相关的既往病史。 2、记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、传染病史及接触史、婚姻生育史、家族史。 【辅助检查】 将本院或外院所做的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。 【三次确诊】 如三次不能确诊，须请示上级医师或请科内会诊，并将上级医师的诊查过程或指示以及科内会诊意见，记录在病历中。 【处理】 1、记录所开各种化验及影像学检查项目。 2、记录所采取的各种治疗措施。 3、对进行特殊检查、特殊治疗、门诊手术的病人必须有： 术前患者知情同意签字； 术前常规检查齐备； 要有特殊检查、特殊治疗的操作记录或手术记录。 4、处方应有药物名称、总计量及用法。 5、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容记录在病历里； 6、记录与患者交待的重要注意事项。 【诊断】 1、疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则。明确诊断的要写出规范的诊断名称。 已确定的临床病理分型要写具体；未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。 2、明确诊断的复诊、取药病历可只写与所开药物相关的诊断名称。 【医师签名】 要求医师签字应字迹清晰,便于辨认的全名。 【病历书写】用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 急诊留院观察病历评估要点： 【评估重点及要求】 1、留院观察病程记录 2、留院观察病历具有初诊病历记录（门、急诊就诊记录） 3、留院观察病程记录每24小时不得少于二次，急、危、重症随时记录 4、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见 5、交接班、转科、转院均应有病程记录。 6、病人离开留院观察时，应记录去向。 7、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。 8、留观时间≥48小时出留观室时应有病情小结。 住院病历质量评估要点 一、病 案 首 页 【评估重点及要求】 ☆ 各项书写内容按时限完成。 ☆ 内容及项目完整，书写格式规范。 要求： 1、医疗信息填写应完整、准确 2、传染病及时上报 3、血型书写准确 4、主要诊断选择应按ICD-10要求选择、书写 5、科主任、主（副主）任或病房主管医师签字应及时。 二、入 院 记 录 【评估重点及要求】 ☆按时限完成各项记录 入院记录应在24小时内完成 。 (由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录) ☆内容及项目完整，各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程及医师诊治准确、及时。 1、主诉： (1)主诉要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。当有多个症状时，要选择最主要的特点,要与现病史、初步诊断相符。 (2) 避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。 (3) 描述准确，尽量将部位写具体,时间要明确。 2、现病史： (1)现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致。 (2)重点要突出，主线清晰。 (3)内容要求全面、完整、系统，但避免写成流水帐。 (4)描述要确切，用词要恰当，语言要精练。 (5)要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。 (6)注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。 3、体格检查： 记录应准确，不要遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。 三、病 程 记 录 【评估重点及要求】 ☆按时限完成各项记录 ☆内容详尽、项目完整，书写格式规范、运用医学术语准确。 （一）首次病程记录 1、时限: 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。 2、 要求： (1) 首次病程记录中分别记录诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。 (2)简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。 (3)诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别要点。 (4)诊疗计划要具体。 （二）日常病程记录 1、时限： 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 (1) 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病程。 (2) 抢救记录应于抢救结束后及时完成,特殊情况于抢救后6小时内完成。 (3) 交接班记录于交接班24小时内完成。 (4) 阶段小结：患者住院一个月应写阶段小结，交接班记录可以替代阶段小结。 (5) 会诊记录按急、平、等会诊要求准时、规范书写请会诊和会诊记录。 2、要求： (1)由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但要经过本医疗机构的正式医师审阅、修改、签字。 (3)病情变化时应及时记录病情演变的过程,并有分析、判断、处理及结果。 (4)对重要的治疗应做详细记录。 (5)对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。 (6)辅助检查异常（正常）结果的分析及处理措施。 (7)抢救记录应记录参加者的姓名、上级医师意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。 (8)死亡记录及死亡讨论记录，注意记录死亡原因、抢救治疗经过。 (9)出院前一天的病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。 （三）上级医师查房： 1、时限： (1)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完。 (2)主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。 (3)主任医师或副主任医师查房应每周查房一次，病危患者于入院当天、病重患者入院后次日应有上级医师查房记录。 2、要求： (1)首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 (2)三级甲等医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学发展的新水平。 (3)疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,要记录具体发表意见医师的姓名、专业技术职称及意见，不能笼统地记录全体意见。 （四）手术相关记录 【评估重点及要求】 1、时限： （1）术前有小结。 （2）中等以上手术有术前讨论记录。 （3）术前一天应有病程记录。 （4）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。 （5）手术记录在术后24小时内完成。 （6）术后当天有病程记录。 （7）术后连续三天内有上级医师查房记录。 （8）术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 （9）术后须有麻醉师查看病人记录。 2、要求： （1）手术记录层次清楚，注意解剖结构。 （2）新开展的手术及大型手术须由科主任或受权的上级医师签名确认。 （3）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （五）知情同意书: 【评估重点及要求】 1、在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前,应向患者/家属告知该项手术或检查、治疗的风险,须签署知情同意书。 2、在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明确的交待病情、诊治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。 3、自动出院者、放弃治疗者须有患者/家属签字。 4、记录死者家属是否同意尸检的意见及签字。 5、各项知情同意书必须有患者/家属及有关医生的签名。 四、出院（死亡）记录 【评估重点及要求】 ☆按时限完成。 ☆内容完整、项目填写准确、规范。 时限： 出院（死亡）记录应在患者出院（死亡）24小时内完成。 1、主要诊疗过程重点突出，特殊检查、治疗及其结果要具体。 2、治疗效果及病情转归内容要具体。 3、注意产科的婴儿出院记录、新生儿脚印和婴儿性别。 4、出院医嘱要具体。 五、辅助检查及医嘱 【评估重点及要求】 （一）时限： 住院48小时的患者应有血、尿、便常规检查结果。 （二）要求： 1、检查报告单应与医嘱、病程相符合。 2、输血前应有乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 3、各项检查报告单内容齐全，粘贴整齐、排列规范、标记清楚。 4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 5、打印的医嘱单须有医师签名。 六、病历基本书写要求 【评估重点及要求】 1、字迹清晰、无错别字自造字，书面整洁，不允许有任何涂改。 2、语句平实、通顺、准确运用医学术语。 3、签名要能辨认，不得摹仿或替他人签名。 4、严禁计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误。 5、病历记录各页应标有页码。 6、不得出现严重污迹、页面破损等影响病历整洁的情况。 7、按规定使用的墨水书写。 [/size]