太湖县2016年新型农村合作医疗政策简析

一、门诊补偿

1、普通门诊补偿。参合患者持二代居民身份证在县内乡镇卫生院或村卫生室门诊就医享受补偿。医药费用按比例单次封顶补偿，单次补偿比例及封顶线分别为：乡镇卫生院60%、40元；村卫生室65%、35元。以户为单位2016年内人均补偿不超过80元（含一般诊疗费补偿及村医签约服务包）。

2、慢性病门诊补偿。慢特病患者门诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊，在县内定点医疗机构门诊持二代居民身份证直接补偿。在县外医疗机构就诊的普通慢性病门诊医药费用每年11月份结报一次（发票累计时间为上年度11月1日至次年10月31日），特殊慢性病门诊医药费用每季度末可结报一次，由县合管中心办理结报补偿。参合患者凭二代居民身份证及个人结算户的银行存折（卡）首页复印件及医疗机构电脑发票（加盖经治医院财务或结算专用章）原件报销（商业零售药房、村卫生室医药费发票、手写发票、过期发票及已享受其他医疗保险报销的发票均不予补偿）。补偿须是诊治该病的（或专用的）药品、检查和治疗项目的医药费用，且属于新农合目录范围内药品和检查治疗项目。

普慢病门诊医药费用名义补偿比为65%，封顶线6000元。特慢病门诊其可补偿费用直接比照同级医院住院名义补偿比补偿，封顶线按住院补偿封顶线执行。慢特病门诊补偿均无起付线，保底补偿比为符合慢性病规定的医药总费用的50%。

3、大额门诊补偿。对不属于慢特病范围但诊疗疾病符合新农合基金支付补偿范围内的参合患者，在省内外公立医疗机构（不含省农合办公布的预警医院）普通门诊治疗发生的医药费用（已享受门诊统筹补偿除外）全年累计超过5000元（含5000元）的，按门诊总费用的35%予以补偿，全年累计封顶补偿5000元。结报截止时间为次年一季度末。

4、特殊门诊补偿。参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

二、住院补偿

（一）普通住院

1、各级各类医疗机构补偿比例

医疗机构 分    类	省内定点医疗机构					省外医疗机构
	Ⅰ类	Ⅱ类	Ⅲ类	Ⅳ类	Ⅴ类
各类主要 所指	乡镇 卫生院	县城一级二级医院	城市一级 二级医院	城市三级医院	被处罚 的医院	非预警 医院	预警 医院
起付线（元）	即时结报医院见附表					医药总费用的25% （1000元-10000元）
起付线以上 补偿比例	90%	85%	80%	75%	55%	75%	55%

（在省内非定点医院和省外非公立医院住院，补偿比例相应降低10个百分点。）

2、住院补偿封顶线35万元（不含大病再补偿）。任何特殊情况下由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%（不含大病再补偿）。

3、保底补偿。县域医共体“体”内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构保底补偿比例分别为80%、70%；县域医共体“体”外医疗机构、县外省内定点医院和省外公立医院住院保底补偿比例为60%；省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院保底补偿比例为35%，且不享受大病保险补偿。保底补偿不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

4、特殊群体补偿政策。五保户、重点优抚对象、农村低保户(仅限A、B类)、持证重度残疾人(仅限一、二级)及持证贫困精神残疾人住院零起付，住院补偿比例相应提高10个百分点。同一患者因恶性肿瘤等特慢病第二次住院（含第二次）取消起付线。

5、县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

经医共体牵头医院转诊到医共体外上级协议医疗机构就医的普通住院患者，政策性补偿比例提高2个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），补偿待遇不变。

6、参合年度内发生的普通住院医药费用结报截止时间为下年度12月31日（分娩住院及新生儿住院相同）。

（二）意外伤害住院

1、无他方责任意外伤害患者补偿按住院医药总费用减去起付线后的45%计算。五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人（仅限一、二级）、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）因意外伤害住院相应提高10个百分点。

2、意外伤害首次出院半年后因同种病因再次住院的，按普通住院补偿政策执行。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院后的次年一季度末。

   （三）分娩住院

1、平产和手术产每例均为500元。

2、分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓塞）住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

（四）新生儿住院

 1、筹资时已参合的新生儿住院按正常住院补偿，并享受大病保险补偿。

2、筹资时未随父母一起参合且参合年度出生符合计划生育政策的新生儿，可随父母自动获取参合资格并享受新农合住院补偿待遇，但不享受大病保险待遇。

（五）特殊住院补偿

1、列入省、市、县按病种付费的病种，其补偿政策按照省市县有关文件规定执行。

2、计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）执行。

3、捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

三、新农合慢性病病种及申报程序

（一）普通慢性病：（1）高血压Ⅱ期以上；（2）心脏病并发心功能不全；（3）饮食控制无效的糖尿病；（4）甲状腺功能亢进（减退）；（5）脑出血及脑梗塞恢复期；（6）慢性阻塞性肺气肿及肺心病；（7）帕金森氏病；（8）结核病；（9）椎间盘突出；（10）慢性活动性肝炎；（11）冠心病（心肌梗塞）；（12）慢性肾炎；（13）慢性溃疡性结肠炎；（14）癫痫；（15）肝豆状核变性；（16）风湿免疫性疾病（含风湿或类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、混合性结缔组织病）；（17）特发性血小板减少（增多）症；（18）精神类疾病（包括抑郁症、躁狂症、焦虑性症、恐怖症、强迫症、双相情感性精神病）。（二）特殊慢性病：（1）恶性肿瘤放化疗；（2）慢性肾功能不全透析治疗；（3）再生障碍性贫血；（4）白血病；（5）血友病；（6）精神分裂症；（7）器官移植抗排治疗；（8）心脏换瓣膜术后；（9）血管支架植入术后；（10）系统性红斑狼疮；（11）肝硬化失代偿；（12）重症肌无力；（13）骨髓增生异常综合征；（14）骨髓纤维化。

申请程序：符合新农合规定的慢特病患者，经本人申请，二级以上定点医疗机构填写《慢性病鉴定申请表》，出具六个月以内的病历、检查报告单、疾病诊断证明书（已住院确诊患者提供出院记录和疾病诊断证明书），《慢性病鉴定申请表》经科主任签署意见后应在每年1月1日至10月20日期间报县合管中心，经审核认定后列入补偿对象。

四、大病保险

参合患者在一个自然年度内因患大病住院或参照住院补偿的特慢病门诊(不含住院分娩、意外伤害住院及在省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院费用）,新农合首次补偿后个人合规医药费用年度累计仍超过2万元以上部分享受大病保险待遇,由卫生、财政部门共同确定的商业保险公司承办。大病保险实行“分段按比例累计补偿”,各费用段对应补偿比例如下表。

费用分段	补偿比例（%）
0-5万	50%
5-10万	60%
10-20万	70%
20万以上	80%

    五、住院补偿材料要求

    1、在即时结报医院（指县内医院和县外28家协议医院）住院的，需提供患者二代居民身份证（无二代居民身份证的老人或儿童须提供户内人员二代居民身份证和患者户口簿，以下同）在医院出院结算窗口直接办理补偿。

2、在非即时结报医院住院的，需提供患者二代居民身份证及个人结算户的银行存折（卡）首页复印件、住院发票、费用清单及出院小结原件等材料，补偿款直接汇入所提供的银行账户。分娩患者需另行提供生殖健康服务证或生育证；新生儿住院需另行提供出生医学证明；政策外患儿补偿需提供村民委员会提供的证明材料。

六、政策咨询

县合管中心咨询电话：5115999；弥陀监审组：4368826。太湖县新农合信息网：http://xnh.thx.gov.cn。新农合举报投诉邮箱：thxnh@163.com。移动手机可发送“身份证号码及参合就诊卡号”或“政策”到106573060850，查询参合、补偿、慢性病申报及新农合相关政策。微信关注：太湖新农合或扫描二维码。